HMO proti PPO
HMO in PPO sta dva znana upravljana zdravstvena programa v Združenih državah za zaposlene. Razlika med HMO ali organizacijami za vzdrževanje zdravja in PPO ali organizacijo prednostnih ponudnikov je v tem, da imajo zaposleni v nasprotju s HMO v okviru PPO svobodo, da se posvetujejo z zdravnikom po lastni izbiri, ne da bi se bali plačati celoten račun.
V Združenih državah je norma, zlasti pri korporacijah, da morajo delodajalci zaposlenim zagotoviti zdravstveno varstvo. To lahko pride v obliki nadomestila ali upravljanega zdravstvenega programa, kot je zdravstveno zavarovanje. Upravljani zdravstveni program vključuje medicinsko ekipo, kot so zdravniki, bolnišnice in klinike z laboratorijem, lekarno in rentgenskimi žarki. V nekaterih primerih lahko delodajalec zahteva, da zaposleni odidejo v navedeno zdravstveno ustanovo, v drugih primerih; delodajalec preprosto zagotovi zaposlenemu zdravstveno zavarovanje in zaposlenemu povrne vse ali odstotek zdravstvenih računov. Dva zelo znana upravljana zdravstvena programa, ki sta prisotna v Združenih državah, sta HMO in PPO.
HMO
HMO je kratica za He alth Maintenance Organisation, ki od delodajalca zahteva, da zaposlenim zagotovi zdravstveno mrežo, ki bo sestavljena iz zdravnikov, bolnišnic in klinik, opremljenih z vsemi potrebnimi pripomočki. Zaposleni bodo imeli dodeljenega zdravnika, ki bo izvajal storitve osebnega zdravnika in vse osnovne zdravstvene storitve. V primeru, da zaposleni potrebuje specialista, bo moral zdravnik pacienta napotiti k specialistu, ki je prisoten v mreži. V tem primeru stroške zdravljenja plača delodajalec. Če pa se zaposleni želi posvetovati s strokovnjakom zunaj mreže, potem je zaposleni odgovoren za račun.
PPO
PPO pomeni organizacijo prednostnih ponudnikov, ki jo sestavlja mreža splošnih zdravnikov in specialistov. S tem programom lahko zaposleni izbere svojega želenega zdravnika. Če zaposleni izbere ponudnika zdravstvenih storitev iz želene mreže, potem je zaposleni odgovoren samo za vnaprej določeno letno franšizo na svojem računu. Če pa zaposleni izbere zdravnika izven želene mreže, bo zaposleni dolžan plačati višji znesek in nato pod PPO vložiti zahtevo za povračilo.
Razlika med HMO in PPO
V okviru HMO je mogoče izbrati samo zdravnike iz izbrane mreže, medtem ko lahko zaposleni izbere storitve znotraj želene mreže v PPO ali pa se lahko posvetuje tudi z nekom od zunaj in nato vloži zahtevo za povračilo pri PPO.
Tudi za posvetovanje s specialistom v okviru HMO bo zaposleni zahteval, da njegov zdravnik napoti k specialistu, medtem ko v skladu s PPO napotitve niso potrebne in lahko zaposleni izbere kogarkoli iz mreže. Zaposleni se lahko celo odločijo za posvetovanje z zdravniki zunaj službe v okviru PPO, ne da bi jim bilo treba skrbeti, da bodo plačali celoten znesek iz lastnega žepa, saj jim bodo pozneje povrnili stroške. Pri HMO bo storitev zunaj omrežja zaposlenega stala celoten znesek brez kakršnega koli povračila.
Na kratko:
Po obeh zdravstvenih načrtih je delodajalec odgovoren za zdravstveno zavarovanje zaposlenih, vendar imajo zaposleni raje PPO zaradi svobode posvetovanja z zdravnikom po lastni izbiri. Pri obeh storitvah delodajalci ne pokrivajo le svojih zaposlenih, temveč tudi ožjo družino, na primer zakonca in otroke. V obeh primerih zaposleni prejmejo dobro zdravstveno oskrbo zase in za svojo družino.
